柳叶刀专辑 | 全世界超过30%的人受慢性疼痛影响

疼痛是人们最常见的求医原因，也是全球导致残疾的主要原因。慢性疼痛的定义是持续或复发3个月以上的疼痛，其对个人和经济造成巨大负担，影响全世界30%以上的人。即使控制了较高比率的抑郁、自杀和阿片类药物使用，慢性疼痛也与较低的预期寿命有关。生理-心理-社会模型（Biopsychosocial model）将疼痛视为生理、心理和社会因素之间动态相互作用的结果。柳叶刀（The Lancet）慢性疼痛专辑的三篇文章综合了各专业领域的最新发现，重点关注那些对医疗保健提供者和患者有重要影响的研究。

慢性疼痛造成了巨大的个人和经济负担，据既往研究显示，全世界有超过30%的人受其影响。与负载了生存价值的急性疼痛不同，慢性疼痛或许最好被视为一种疾病，对治疗（如：尽管疼痛但仍积极配合）和心理（如：疼痛接受程度和乐观作为目标）都存在影响。疼痛可分为伤害感受性疼痛（nociceptive）（由组织损伤引起）、神经病理性疼痛（neuropathic）（由神经损伤引起），或伤害可塑性疼痛（nociplastic）（由敏感的神经系统引起），所有类型都会影响各个层面的检查和治疗决策；然而，在实践中，不同患者之间或者患者个体内部都存在着不同疼痛类型的显著重叠，因此许多专家认为疼痛分类是一个连续的频谱。疼痛的生物-心理-社会模型将身体症状视为生物、心理和社会因素之间动态相互作用的结果。尽管人们普遍了解疼痛会引起心理困扰和睡眠问题，但许多医务工作者并未意识到这些关联的双向性。慢性疼痛的诱因和后果已经得到充分研究，但对于包括情感支持系统和良好健康状况在内的能够改善患者适应性的因素研究不足，这些因素可以促进患者康复并减少疼痛慢性化。生活质量指标和神经可塑性变化在适当的疼痛管理下是可能逆转的。临床试验和指南通常建议采取个性化、多模式、跨学科的治疗方法，其中可能包括药物治疗、心理治疗、综合治疗和有创手术治疗。

伤害可塑性疼痛（Nociplastic pain）是国际疼痛研究界提出的语义术语，用以描述第三类疼痛，它在机制上有别于伤害感受性疼痛（由持续的炎症和组织损伤引起）和神经病理性疼痛（由神经损伤引起）。这类疼痛的机制尚未完全明确，但研究者认为，中枢神经系统对疼痛和感觉处理的增强以及疼痛调节的改变在其中发挥了突出的作用。在伤害可塑性疼痛中观察到的症状包括多灶性疼痛，其痛感比已发现的组织或神经损伤所引发的预期疼痛更广泛且/或更强烈，还包括其他源于中枢神经系统的症状，如疲乏、睡眠、记忆和情绪问题。这种类型的疼痛可以单独出现，例如经常发生在纤维肌痛或紧张型头痛等情况下；也可以作为混合疼痛状态的一部分，与持续的伤害感受性或神经病理性疼痛伴发，例如可能伴随慢性背痛出现。认识这种类型的疼痛十分重要，因为它对不同治疗方法的反应与伤害感受性疼痛不同，对于如消炎药、阿片类药物、手术或注射等外周治疗方法，这类疼痛的反应性更低。

神经调控是疼痛医学中一个不断扩大的领域，包括一系列无创、微创和外科电疗法。在本论文中，我们在有创、微创和无创神经调控疗法的背景下，重点讨论了脊髓刺激（SCS）疗法。这些疗法包括脑深部和运动皮层刺激、外周神经刺激，以及重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和经皮神经电刺激等无创性疗法。部分SCS方法的电气变量与传统SCS方法不同，但已经得到批准。虽然没有异常感觉的方法（例如，高频率）在理论上应允许进行安慰剂对照试验，但目前已经完成的试验很少。针对背部手术失败综合征，有中低等质量的证据表明SCS优于再次手术或传统的医疗管理；但对于传统SCS优于假刺激或不同SCS模式之间的差异，研究证据存在矛盾。外周神经刺激技术也经历了快速的发展，其有创性大大降低，包括许多经皮放置的技术。有中低等质量的证据表明，外周神经刺激对肢体的神经病理性疼痛有效；有低质量的证据表明，该刺激对伴有或不伴有腿部疼痛的背痛有效；但表明它可以预防偏头痛的证据是矛盾的。在美国和欧洲的许多地区，脑深部和运动皮层刺激并未获批用于慢性疼痛，但仍有在难治性病例中进行适应症外使用的情况。总的来说，支持脑刺激的证据不一，大多数假刺激对照试验得到了阴性结果。至于无创疗法，有中等质量的证据表明，重复性经颅磁刺激一般对慢性疼痛没有效果，但对神经病理性疼痛和头痛的疼痛缓解可能有效，其证据存在矛盾。对于经颅直流电刺激，有低质量的证据支持其对慢性疼痛的益处，但矛盾的证据表明其对神经病理性疼痛和头痛有较小的治疗效果。对于经皮神经电刺激，有低质量的证据表明其对神经病理性疼痛的治疗效果优于假刺激或不治疗，但对非神经病理性疼痛治疗效果的证据存在矛盾。未来的研究应关注更全面地评估所有神经调节方式的短期和长期有效性，以及它们能否减少医疗卫生服务的使用，并完善选择标准和治疗变量。END

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